Plano de saúde negou a cirurgia reparadora pós-bariátrica? saiba o que fazer e quais são seus direitos!

Receber a negativa do plano de saúde para realizar uma cirurgia reparadora pós-bariátrica costuma gerar frustração e insegurança. Muitos pacientes acreditam que, após a resposta da operadora, não existe mais nada a ser feito.

Mas essa conclusão nem sempre está correta.

Na maioria das vezes, a negativa pode ser revertida, principalmente quando existe indicação médica demonstrando que o excesso de pele compromete a saúde do paciente.

A negativa do plano de saúde significa que você não possui direito?

Não.

O fato de o plano de saúde negar a cobertura não significa, por si só, que a decisão esteja correta.

A operadora realiza uma análise administrativa do pedido. Isso não impede que essa decisão seja revista quando contrariar a legislação, o contrato ou a própria indicação médica.

Por esse motivo, é importante entender quais foram os fundamentos utilizados para justificar a negativa.

Quais são os motivos mais comuns utilizados pelos planos de saúde?

As justificativas mais frequentes costumam ser:

alegação de que a cirurgia possui finalidade apenas estética;
ausência de comprovação da necessidade médica;
autorização apenas de parte dos procedimentos indicados;
recusa de materiais ou equipe cirúrgica;
conclusão da auditoria médica ou junta médica pela desnecessidade do procedimento.

Nem sempre esses argumentos são suficientes para justificar a negativa.

O que fazer após receber a negativa?

O primeiro passo é solicitar que a operadora forneça a negativa por escrito.

Esse documento é importante porque demonstra qual foi o motivo utilizado para recusar o procedimento.

Em seguida, reúna toda a documentação médica disponível, especialmente:

relatório médico detalhado;
solicitação cirúrgica;
exames;
fotografias;
laudos médicos;
comprovantes de tratamentos anteriores;
negativa formal emitida pelo plano.

Quanto mais completa estiver a documentação, maior será a possibilidade de realizar uma análise jurídica adequada.

A importância do relatório médico

Um dos documentos mais relevantes é o relatório elaborado pelo médico assistente.

Ele deve demonstrar que o excesso de pele não representa apenas uma questão estética, mas que provoca consequências clínicas, como infecções recorrentes, assaduras, dores, limitação funcional, dificuldade de higiene ou outros prejuízos à saúde.

Quanto mais individualizada e técnica for essa fundamentação, mais consistente tende a ser a análise do caso.

O plano autorizou apenas parte das cirurgias. Isso é permitido?

Essa é uma situação bastante comum.

O paciente recebe autorização para uma cirurgia, como a abdominoplastia, mas tem negadas outras intervenções igualmente necessárias, como a braquioplastia ou a mamoplastia reparadora.

Em outros casos, a operadora autoriza a cirurgia, mas recusa determinados materiais, hospital ou equipe médica.

Cada uma dessas negativas deve ser analisada individualmente.

Existe prazo para buscar seus direitos?

Quanto antes a situação for analisada, melhor.

Além de evitar o agravamento do quadro clínico, uma análise precoce permite avaliar as medidas cabíveis antes que o tratamento seja excessivamente adiado.

Conclusão

Receber uma negativa do plano de saúde não significa que a discussão terminou.

Cada caso deve ser analisado com base na documentação médica, na justificativa apresentada pela operadora e nas particularidades do paciente.

Se você recebeu uma negativa para realizar a cirurgia reparadora pós-bariátrica, procure um advogado especialista em Direito da Saúde ou um advogado de plano de saúde em Recife, caso esteja na região, para avaliar se a recusa da operadora é realmente legítima.