Quando o Tratamento para Autismo Pode Ser Feito Fora da Rede Credenciada do Plano de Saúde?

Conseguir um diagnóstico de autismo e encontrar a equipe certa para acompanhar a criança já costuma ser um grande desafio. Mas, para muitas famílias, o problema não termina aí.

É comum que o plano de saúde informe que existe cobertura para o tratamento, mas, na prática, a clínica indicada não tenha vagas, fique muito longe da residência da família ou nem mesmo ofereça todas as terapias de que a criança precisa.

Nessas situações, surge uma dúvida bastante comum: é possível fazer o tratamento fora da rede credenciada e pedir que o plano de saúde arque com os custos?

A resposta é: em algumas situações, sim.

Tudo depende do motivo pelo qual o atendimento na rede credenciada não atende às necessidades do paciente.

O que significa fazer o tratamento fora da rede?

Todo plano de saúde possui uma rede credenciada formada por hospitais, clínicas e profissionais que prestam atendimento aos beneficiários.

Em regra, o tratamento deve acontecer nesses locais, pois é assim que a maioria dos contratos funciona.

O problema aparece quando a rede credenciada não consegue oferecer um atendimento adequado.

Nesses casos, obrigar a família a permanecer na rede pode significar atrasar ou até impedir o início do tratamento.

Quando a rede credenciada pode não ser suficiente?

Cada situação é diferente, mas alguns problemas aparecem com frequência.

Entre eles estão:

• ausência de profissionais especializados em autismo;
• clínicas que não oferecem todas as terapias prescritas;
• falta de vagas por longos períodos;
• filas de espera incompatíveis com a necessidade da criança;
• atendimento muito distante da residência da família;
• interrupção do tratamento por descredenciamento da clínica.

Nem toda dificuldade garante automaticamente o atendimento fora da rede, mas esses são exemplos de situações que merecem uma análise mais cuidadosa.

Meu plano indicou uma clínica, mas ela não oferece todas as terapias. E agora?

Essa é uma situação bastante comum.

Às vezes, a clínica possui psicólogo, mas não oferece terapia ocupacional. Em outras situações, existe fonoaudiólogo, mas não há profissionais capacitados para determinada abordagem terapêutica.

Isso obriga a família a procurar atendimento em vários locais diferentes, aumentando deslocamentos, custos e desgaste para a criança.

Quando isso acontece, é importante verificar se a rede realmente consegue fornecer todo o tratamento prescrito pela equipe responsável pelo acompanhamento.

E se não houver vaga?

Também é comum que a operadora informe uma clínica credenciada, mas o próprio estabelecimento comunique que não possui vagas ou que a espera será de vários meses.

Para uma criança que precisa iniciar as terapias rapidamente, esse tempo representa um atraso importante no tratamento.

Nessas situações, vale a pena registrar a informação, guardar protocolos e solicitar que o plano apresente outra alternativa capaz de atender o paciente.

Posso escolher qualquer clínica particular?

Nem sempre.

O fato de existir algum problema na rede credenciada não significa que o beneficiário possa escolher livremente qualquer clínica particular.

Antes disso, normalmente é importante verificar se a operadora consegue oferecer outra opção que atenda às necessidades do tratamento.

Quando isso não acontece, pode surgir a discussão sobre a possibilidade de realização do atendimento fora da rede credenciada.

Cada caso deve ser analisado individualmente.

O plano pode obrigar a criança a mudar de clínica?

Essa também é uma dúvida frequente.

Imagine uma criança que já está adaptada aos terapeutas, criou vínculo com a equipe e vem apresentando boa evolução.

Se essa clínica deixa de atender pelo plano de saúde ou ocorre algum problema com o credenciamento, a mudança pode gerar insegurança para a família.

Dependendo das circunstâncias, essa situação merece uma análise cuidadosa, principalmente quando a troca compromete a continuidade do tratamento.

O que fazer quando a rede não atende às necessidades da criança?

O primeiro passo é comunicar formalmente o problema ao plano de saúde.

Também é importante guardar documentos que demonstrem a dificuldade encontrada, como:

• protocolos de atendimento;
• e-mails;
• mensagens da clínica;
• comprovantes de ausência de vagas;
• relatório médico indicando a necessidade do tratamento;
• prescrição das terapias.

Esses documentos ajudam a demonstrar a situação enfrentada pela família e podem ser importantes caso seja necessário buscar outras medidas.

Existe direito ao reembolso integral?

Em algumas situações, famílias iniciam o tratamento em uma clínica particular porque não conseguem atendimento adequado pela rede credenciada.

Nesses casos, pode surgir a possibilidade de discutir o reembolso integral das despesas.

Entretanto, essa análise depende de diversos fatores, como o contrato, o motivo do atendimento fora da rede e as circunstâncias específicas do caso.

Conclusão

A existência de uma rede credenciada não significa, por si só, que ela seja suficiente para atender às necessidades de todas as crianças com autismo.

Quando faltam profissionais, não existem vagas, a clínica não oferece todas as terapias ou o tratamento se torna inviável por outros motivos, é importante entender quais são os direitos do beneficiário e quais alternativas podem ser buscadas.

Cada situação possui características próprias, mas conhecer essas possibilidades ajuda a família a tomar decisões mais seguras e evitar que a criança fique sem o acompanhamento de que precisa.