O plano de saúde pode dizer que a cirurgia reparadora pós-bariátrica é apenas estética?

"Seu procedimento é estético."

Essa talvez seja a justificativa mais utilizada pelos planos de saúde para negar cirurgias reparadoras após a bariátrica. Ao receber essa resposta, muitos pacientes acreditam que realmente não possuem direito ao tratamento e acabam desistindo antes mesmo de entender os motivos da negativa.

Mas será que basta o plano de saúde afirmar que uma cirurgia é estética para que a cobertura possa ser recusada?

A resposta é NÃO!

A classificação de um procedimento não depende exclusivamente da forma como a operadora o descreve. Ela depende, principalmente, da finalidade da cirurgia e da condição clínica apresentada pelo paciente.

O que diferencia uma cirurgia estética de uma cirurgia reparadora?

Embora ambas sejam realizadas por cirurgiões plásticos, elas possuem objetivos diferentes.

De forma geral, a cirurgia estética busca melhorar a aparência de uma pessoa saudável, sem que exista uma necessidade médica relacionada ao procedimento.

Já a cirurgia reparadora tem como finalidade corrigir alterações que comprometem a saúde, a funcionalidade do corpo ou a qualidade de vida do paciente.

Essa diferença é importante porque dois pacientes podem realizar exatamente a mesma cirurgia, mas por motivos completamente distintos.

Imagine, por exemplo, uma abdominoplastia.

Uma pessoa pode procurar o procedimento apenas para melhorar o contorno corporal.

Outra pode precisar da mesma cirurgia porque o excesso de pele está causando infecções recorrentes, assaduras, dificuldade de higiene e limitação para realizar atividades do dia a dia.

A cirurgia é a mesma. O que muda é a sua finalidade.

O nome da cirurgia não define o direito à cobertura

Esse é um dos maiores equívocos envolvendo as cirurgias reparadoras.

Muitos pacientes acreditam que existe uma lista de procedimentos "estéticos" e outra de procedimentos "reparadores".

Na prática, a análise costuma ser muito mais complexa.

A mesma cirurgia pode possuir finalidade estética em um paciente e finalidade reparadora em outro.

Por isso, o simples fato de um procedimento ser conhecido como cirurgia plástica não significa que ele esteja automaticamente excluído da cobertura do plano de saúde.

O que o plano de saúde deve analisar?

Quando recebe a solicitação de uma cirurgia reparadora, a operadora deve avaliar diversos elementos do caso concreto.

Entre eles:

o histórico clínico do paciente;
a indicação médica;
os sintomas apresentados;
as limitações causadas pelo excesso de pele;
a documentação médica apresentada.

Isso significa que a análise não deve se limitar ao nome da cirurgia.

Quais situações podem demonstrar o caráter reparador?

Cada paciente possui uma realidade diferente.

Entretanto, algumas situações costumam reforçar a necessidade do procedimento, como:

assaduras frequentes;
infecções de repetição;
dermatites;
dificuldade de higiene;
limitação para caminhar ou praticar atividades físicas;
dores decorrentes do excesso de pele;
prejuízos funcionais;
outras complicações relacionadas à grande perda de peso.

A presença dessas situações, por si só, não garante automaticamente a cobertura, mas demonstra por que a cirurgia não pode ser analisada apenas sob uma perspectiva estética.

O relatório médico faz toda a diferença

Uma das maiores dificuldades enfrentadas pelos pacientes está na documentação apresentada ao plano de saúde.

Relatórios muito genéricos, que apenas solicitam a cirurgia, costumam dificultar a compreensão da real necessidade do procedimento.

Quanto mais detalhado for o relatório médico, explicando as consequências do excesso de pele e a finalidade reparadora da cirurgia, mais completa será a análise do caso.

A negativa do plano de saúde encerra a discussão?

Não.

Receber uma negativa não significa, necessariamente, que o paciente não possui direito ao tratamento.

Em muitos casos, a justificativa apresentada pela operadora precisa ser analisada juntamente com a documentação médica e as particularidades do caso concreto.

É justamente essa análise individualizada que permite verificar se a negativa está ou não de acordo com a legislação e com o entendimento dos tribunais.

Conclusão

Nem toda cirurgia plástica possui finalidade estética.

Após a cirurgia bariátrica, muitos procedimentos passam a integrar a continuidade do tratamento da obesidade, especialmente quando o excesso de pele provoca limitações funcionais, infecções, dores ou outros prejuízos à saúde.

Por isso, a simples alegação de que a cirurgia seria "apenas estética" não é suficiente para encerrar a discussão sobre o direito à cobertura.

Se o seu plano de saúde negou a cirurgia utilizando esse argumento, procure um advogado especialista em Direito da Saúde ou um advogado plano de saúde Recife para analisar a documentação médica e verificar se a negativa apresentada pela operadora é realmente legítima.