Quem Decide o Seu Tratamento: O Médico Assistente ou o Plano de Saúde?

Imagine a seguinte situação.

Após meses de consultas, exames e acompanhamento, o médico que conhece todo o seu histórico finalmente indica o tratamento mais adequado para o seu caso.

Dias depois, o plano de saúde responde que o procedimento não foi autorizado porque a auditoria médica ou a junta médica da operadora entendeu que ele não seria necessário.

Nesse momento, surge uma dúvida muito comum:

Afinal, quem decide qual tratamento eu devo realizar: o meu médico ou o plano de saúde?

A resposta exige compreender qual é o papel de cada um.

Quem é o médico assistente?

O médico assistente é o profissional responsável pelo acompanhamento do paciente.

É ele quem conhece a evolução da doença, analisa os exames, acompanha os sintomas e avalia quais tratamentos já foram realizados.

Por acompanhar o paciente de forma contínua, é esse profissional quem possui melhores condições de indicar o tratamento mais adequado para aquele caso específico.

Essa decisão deve ser baseada em critérios técnicos, científicos e nas necessidades individuais do paciente.

O que faz a auditoria ou a junta médica do plano de saúde?

As operadoras de plano de saúde normalmente possuem equipes responsáveis por analisar os pedidos de autorização encaminhados pelos médicos.

Dependendo da situação, essa análise pode ser realizada por um auditor médico ou por uma junta médica.

Esses profissionais avaliam a documentação apresentada e verificam os critérios utilizados pela operadora para autorizar ou negar determinado procedimento.

Entretanto, essa atuação possui natureza administrativa e não significa, automaticamente, que o entendimento da operadora prevalecerá sobre a indicação do médico assistente.

O plano de saúde pode simplesmente ignorar o relatório do meu médico?

Não é porque a operadora discorda da indicação médica que a negativa será, necessariamente, correta.

Cada situação deve ser analisada individualmente.

O relatório elaborado pelo médico assistente possui grande importância justamente porque é ele quem conhece a história clínica do paciente, sua evolução, os tratamentos já realizados e os motivos pelos quais determinado procedimento foi indicado.

Quanto mais detalhado e fundamentado for esse relatório, mais elementos existirão para avaliar a legitimidade da negativa apresentada pelo plano.

Quando costuma existir divergência?

As divergências podem ocorrer em diversas situações, como:

cirurgias reparadoras após bariátrica;
medicamentos de alto custo;
tratamentos para Transtorno do Espectro Autista (TEA);
home care;
cirurgias robóticas;
procedimentos para endometriose;
exames de alta complexidade;
órteses, próteses e materiais especiais.

Em todas essas hipóteses, o ponto central costuma ser o mesmo: existe uma indicação médica, mas a operadora entende que aquele tratamento não seria necessário.

O que fazer quando isso acontece?

O primeiro passo é solicitar que a negativa seja formalizada por escrito.

Também é importante reunir:

relatório médico detalhado;
exames;
laudos;
prescrição médica;
solicitação do procedimento;
demais documentos relacionados ao tratamento.

Esses documentos permitem compreender os fundamentos utilizados pela operadora e analisar se a negativa possui respaldo técnico e jurídico.

A decisão da junta médica é definitiva?

Não.

A conclusão da auditoria médica ou da junta médica não encerra, por si só, a discussão sobre o direito do paciente.

Dependendo da justificativa utilizada, da documentação médica apresentada e das características do caso concreto, a negativa pode ser analisada sob a perspectiva jurídica.

Por isso, receber uma resposta negativa do plano de saúde não significa, automaticamente, que o tratamento realmente não possa ser realizado.

Conclusão

O médico assistente e a operadora de plano de saúde desempenham funções diferentes.

Enquanto o médico acompanha diretamente o paciente e define o tratamento com base em critérios clínicos, a operadora realiza uma análise administrativa do pedido de autorização.

Quando existe divergência entre esses entendimentos, é importante analisar cuidadosamente os fundamentos utilizados por cada um antes de concluir que a negativa é legítima.

Se o seu tratamento foi negado porque a auditoria médica ou a junta médica discordou da indicação do seu médico, procure um advogado especialista em Direito da Saúde ou um advogado plano de saúde Recife para avaliar a documentação e verificar se a negativa apresentada pela operadora está de acordo com a legislação e com os seus direitos.

O médico assistente ou a junta médica do plano de saúde: quem decide o seu tratamento?