Coparticipação nas terapias do autismo: quanto o plano pode cobrar?

Quando uma criança ou um adulto com autismo realiza várias sessões de terapia por semana, a coparticipação pode se transformar em uma despesa relevante no fim do mês.

É comum surgir uma dúvida: se o plano de saúde é obrigado a cobrir as terapias prescritas e não pode limitar o número de sessões, ele ainda pode cobrar coparticipação em cada atendimento?

A resposta exige separar duas questões diferentes: o direito à cobertura do tratamento e a forma como a coparticipação é cobrada.

Resposta direta

Em regra, a existência de cobertura obrigatória das terapias para o Transtorno do Espectro Autista não significa que toda coparticipação contratualmente prevista deixe de existir.

O plano pode ter um contrato com coparticipação e cobrar valores relacionados à utilização dos serviços, desde que esse mecanismo esteja previsto de forma adequada e respeite os limites aplicáveis.

Por outro lado, a coparticipação não pode ser usada como uma forma indireta de limitar o tratamento ou transferir praticamente todo o custo das terapias para a família.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça destaca dois parâmetros importantes para planos em regime de coparticipação:

• a cobrança não deve ultrapassar 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador para o respectivo serviço;
• o desembolso mensal com coparticipação não deve ser superior à contraprestação mensal paga pelo beneficiário.

Esses parâmetros precisam ser analisados juntamente com o contrato e com a forma como as terapias estão sendo cobradas.

O plano de saúde pode limitar as sessões de terapia do autismo?

Para psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista, a resposta atualmente é clara: não se admite limitação quantitativa das sessões prescritas apenas por critérios contratuais ou financeiros.

Em março de 2026, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça julgou o Tema Repetitivo 1.295 e fixou a tese de que é abusiva a limitação do número de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas para pacientes com TEA.

A decisão foi tomada sob o rito dos recursos repetitivos, o que confere ao entendimento uma relevância jurídica maior do que a de uma decisão isolada.

A própria ANS já havia eliminado, desde 2022, os limites de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas nos planos regulamentados com cobertura ambulatorial.

Portanto, uma coisa é certa: a operadora não pode simplesmente dizer que só cobrirá determinado número de sessões por ano quando há indicação clínica de continuidade do tratamento dentro das categorias abrangidas pelas regras atuais.

Se as sessões são ilimitadas, por que existe coparticipação?

Porque cobertura e coparticipação não são sinônimos.

Quando se fala em cobertura, a pergunta é:

o plano deve disponibilizar ou custear aquele atendimento?

Quando se fala em coparticipação, a pergunta passa a ser:

havendo cobertura, existe uma parcela contratualmente atribuída ao beneficiário pela utilização daquele serviço?

É possível, portanto, que um tratamento tenha cobertura obrigatória e, ao mesmo tempo, esteja submetido a coparticipação prevista no contrato.

O STJ já reconheceu, em outros contextos de tratamento continuado, que a previsão de coparticipação não é automaticamente ilegal apenas porque o beneficiário precisa utilizar muitas sessões.

O problema surge quando a forma de cobrança ultrapassa os limites admitidos ou passa a funcionar, na prática, como uma barreira excessiva ao acesso ao tratamento.

O plano pode cobrar coparticipação em cada sessão?

A análise começa pelo contrato.

Em planos com esse mecanismo, é possível que a cobrança seja calculada conforme cada utilização.

Por exemplo, uma criança pode realizar durante o mês:

• sessões de psicologia;
• sessões de fonoaudiologia;
• terapia ocupacional;
• fisioterapia, quando indicada.

Se o contrato prevê coparticipação para esses atendimentos, a realização de várias sessões pode gerar várias incidências no mesmo mês.

Isso não significa, porém, que o plano possa simplesmente cobrar qualquer percentual ou qualquer valor.

É necessário verificar:

1. se a coparticipação está prevista no contrato;
2. quais procedimentos estão sujeitos à cobrança;
3. qual percentual ou valor deveria ser aplicado;
4. qual base de cálculo foi utilizada;
5. quanto foi cobrado por cada atendimento;
6. qual foi o total exigido no mês.

A quantidade de sessões, por si só, não torna a coparticipação irregular. Mas ela pode produzir uma cobrança muito elevada, e é justamente nesse momento que os limites financeiros passam a ter grande importância.

Exemplo: quando várias terapias geram uma cobrança elevada

Imagine um exemplo hipotético.

Uma criança com TEA possui prescrição para acompanhamento multidisciplinar e realiza, ao longo do mês:

• 16 sessões de psicologia;
• 12 sessões de fonoaudiologia;
• 12 sessões de terapia ocupacional.

Ao todo, são 40 atendimentos no mês.

Se houver coparticipação incidente sobre cada sessão, mesmo um valor individual relativamente pequeno pode resultar em uma cobrança mensal significativa.

Suponha, apenas para facilitar a compreensão, que a soma de todas as coparticipações apuradas chegue a R$ 1.500,00.

Nesse ponto, não basta perguntar:

“o plano pode cobrar pelas sessões?”

É necessário verificar também:

“quanto pode ser exigido naquele mês?”

e:

“como cada uma dessas cobranças foi calculada?”

Esse é o motivo pelo qual tratamentos intensivos para TEA exigem uma análise mais cuidadosa da coparticipação.

Existe um limite mensal para a coparticipação das terapias?

O STJ destaca como parâmetro que o desembolso mensal do beneficiário com coparticipação não seja superior à contraprestação mensal paga.

Isso significa que, em uma situação simples na qual o beneficiário efetivamente paga R$ 700,00 de mensalidade, utiliza-se como referência até R$ 700,00 de coparticipação naquele mês.

Assim, o desembolso poderia corresponder a:

• R$ 700,00 de mensalidade;
• até R$ 700,00 de coparticipação;
• total de R$ 1.400,00 naquele mês.

Se as diversas sessões gerarem uma coparticipação total superior a esse parâmetro, o excedente não é necessariamente cancelado.

No precedente utilizado pelo STJ para consolidar esse entendimento, a solução foi a divisão do valor excedente nos meses seguintes.

Eu explico esse tema com mais detalhes no artigo “A coparticipação do plano de saúde pode ser maior que a mensalidade?”, porque ali a discussão é especificamente sobre o limite financeiro mensal.

Nos planos coletivos empresariais, essa análise pode exigir cuidado adicional, especialmente quando a empresa paga total ou parcialmente a mensalidade.

Existe também um limite para o valor cobrado em cada terapia?

Sim, há outro parâmetro jurisprudencial que não deve ser confundido com o limite mensal.

Na edição nº 270 da publicação Jurisprudência em Teses, o STJ destacou o entendimento de que, nos planos com coparticipação, a cobrança não deve exceder 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador do serviço de saúde.

Esse parâmetro está relacionado ao custo do procedimento.

Imagine, de forma apenas ilustrativa, que determinado atendimento tenha valor contratualmente estabelecido entre operadora e prestador.

A análise da coparticipação por sessão deve observar esse parâmetro jurisprudencial.

Depois disso, ainda existe uma segunda análise: verificar o impacto financeiro total de todas as sessões cobradas no mês.

Portanto, são controles diferentes:

Por procedimento

Quanto está sendo atribuído ao beneficiário em relação ao valor daquele atendimento.

Por mês

Quanto o beneficiário está desembolsando, no total, a título de coparticipação.

Uma cobrança pode precisar ser examinada pelos dois critérios.

Cobertura ilimitada significa coparticipação zero?

Não automaticamente.

Essa é uma conclusão que precisa ser evitada.

O Tema 1.295 do STJ trata da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar.

A tese impede a imposição de limites quantitativos às sessões prescritas de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional para TEA.

Ela não estabelece, por si só, que todos os contratos devam oferecer essas terapias sem qualquer coparticipação.

São discussões juridicamente diferentes.

O próprio STJ já analisou situações em que reconheceu a validade de coparticipação contratualmente prevista em tratamentos com consultas e sessões, desde que a cobrança não caracterizasse financiamento praticamente integral do procedimento nem restrição severa ao acesso aos serviços.

Por isso, para saber se uma coparticipação específica pode ser questionada, não basta mostrar que o paciente possui TEA ou que as sessões são de cobertura obrigatória.

É necessário examinar a forma concreta da cobrança.

A coparticipação pode impedir a continuidade do tratamento?

Esse é um ponto sensível.

A coparticipação é admitida como mecanismo financeiro de regulação, mas não deve funcionar como instrumento para limitar seriamente o acesso aos serviços assistenciais.

Em tratamentos intensivos, uma cobrança individual aparentemente pequena pode se multiplicar dezenas de vezes durante o mês.

Por isso, quando a família percebe que o custo passou a comprometer a continuidade do tratamento, é importante avaliar:

• o número de sessões prescritas e realizadas;
• o valor cobrado por cada sessão;
• o percentual previsto contratualmente;
• o valor utilizado como base;
• o total da coparticipação no mês;
• o valor da contraprestação mensal;
• eventuais cobranças acumuladas de meses anteriores.

Não existe uma regra automática segundo a qual qualquer dificuldade financeira torne a cláusula nula.

Mas também não é correto presumir que toda cobrança é válida simplesmente porque existe uma cláusula de coparticipação.

O plano pode reduzir o número de sessões para diminuir a coparticipação?

Se existe prescrição adequada para psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia ou terapia ocupacional no tratamento do TEA, a quantidade de sessões não pode ser reduzida pela operadora apenas porque o tratamento gera muitas utilizações ou custos.

O Tema 1.295 do STJ é especialmente importante justamente por separar a necessidade assistencial de critérios meramente financeiros.

A quantidade de sessões deve observar a indicação clínica aplicável ao paciente.

A coparticipação, quando contratualmente prevista, deve ser discutida no campo financeiro, sem transformar essa cobrança em um limite indireto ao número de atendimentos cobertos.

E a terapia ABA?

A ABA — Análise do Comportamento Aplicada — aparece com frequência nas prescrições relacionadas ao autismo.

A ANS informou, desde 2022, que passou a ser obrigatória a cobertura de métodos ou técnicas indicados pelo profissional assistente para pacientes enquadrados nos transtornos abrangidos pela regulamentação, mencionando a ABA entre as abordagens possíveis.

No julgamento do Tema 1.295, um dos casos representativos também envolvia tratamento pelo método ABA.

Mas é preciso cuidado com a forma de analisar a cobrança.

A coparticipação pode estar vinculada ao procedimento e ao profissional que realiza o atendimento, e não simplesmente ao nome do método terapêutico.

Por isso, se o plano apresenta uma cobrança identificada apenas como “ABA”, o demonstrativo e o contrato devem ser examinados para entender exatamente qual procedimento foi faturado, por qual profissional e qual regra de coparticipação foi aplicada.

O que conferir no demonstrativo da coparticipação?

Quando a cobrança é alta, eu recomendo conferir sessão por sessão.

O demonstrativo deve permitir identificar, na medida das informações disponibilizadas:

• data do atendimento;
• tipo de terapia;
• quantidade de sessões;
• prestador;
• valor considerado;
• coparticipação atribuída ao beneficiário.

Depois, confronte essas informações com o contrato e com a tabela ou aditivo de coparticipação.

Se a criança realizou 40 atendimentos, por exemplo, é preciso verificar se realmente existem 40 cobranças correspondentes e como cada uma foi formada.

Esse cuidado também ajuda a identificar:

• duplicidade;
• sessões não realizadas;
• percentual diferente do contratado;
• procedimento lançado de forma incorreta;
• cobrança acumulada de outros meses.

Quais documentos ajudam a analisar uma cobrança alta?

Os principais são:

• contrato ou condições gerais do plano;
• proposta de adesão;
• aditivo ou tabela de coparticipação;
• boletos;
• demonstrativos de utilização;
• comprovantes ou agenda das sessões realizadas;
• relatório ou prescrição do tratamento;
• protocolos de atendimento;
• respostas fornecidas pela operadora.

Nos planos coletivos empresariais, também pode ser importante identificar quanto é efetivamente pago pelo beneficiário e quanto é custeado pela empresa.

Quanto mais detalhada estiver a origem da cobrança, mais segura será a análise.

O que fazer quando a coparticipação das terapias vem muito alta?

O primeiro passo é não tratar o valor total do boleto como uma informação suficiente.

Eu começaria separando três questões:

1. As terapias estão corretamente cobertas?

Se o problema for limitação ou recusa de sessões prescritas, existe uma discussão assistencial específica.

Para psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas para TEA, o Tema 1.295 do STJ é hoje uma referência central.

2. A coparticipação está prevista e foi calculada corretamente?

Aqui entram contrato, percentual, tabela, procedimento e demonstrativo.

3. O valor está sendo exigido de forma compatível com os limites aplicáveis?

Nesse momento, devem ser observados os parâmetros jurisprudenciais relacionados ao valor por procedimento e ao desembolso mensal.

Se houver divergência, a cobrança pode ser formalmente questionada perante a operadora, com solicitação de memória detalhada e correção quando cabível.

Dependendo das particularidades, também podem existir medidas administrativas e jurídicas a serem avaliadas.

A ANS pode mudar as regras de coparticipação?

Sim.

Em agosto de 2026, a ANS ainda está discutindo o aperfeiçoamento da regulamentação de coparticipação e franquia.

A Agência mantém uma Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação Financeira e informa que a Resolução CONSU nº 8/1998 continua sendo o principal normativo geral sobre o assunto, embora reconheça a necessidade de atualizar pontos como limites dos fatores moderadores e hipóteses de isenção.

Por isso, é importante diferenciar duas situações:

• as regras assistenciais de cobertura das terapias, que já passaram por mudanças relevantes;
• as regras financeiras de coparticipação, que continuam em processo de revisão regulatória.

Este artigo deve ser atualizado se a ANS publicar uma nova regulamentação sobre o tema.

Conclusão

O fato de uma pessoa com autismo ter direito à cobertura das terapias prescritas não significa, automaticamente, que um contrato com coparticipação passe a oferecer todas as sessões sem qualquer cobrança adicional.

Ao mesmo tempo, a coparticipação também não pode ser utilizada para contornar o direito ao tratamento ou impor uma participação financeira sem limites.

Para entender se uma cobrança é adequada, é preciso analisar:

• o contrato;
• o número e o tipo de sessões;
• o valor cobrado por atendimento;
• a base de cálculo;
• o total exigido no mês;
• a contraprestação paga pelo beneficiário.

Quando dezenas de sessões mensais geram uma cobrança elevada, olhar apenas para o valor final do boleto não é suficiente.

Se você está passando por uma situação semelhante, os documentos do plano e os demonstrativos das terapias precisam ser analisados em conjunto. Uma avaliação individual permite compreender se a forma de cobrança está de acordo com as regras aplicáveis e quais caminhos podem ser considerados no caso concreto.

Fontes consultadas

Pesquisa atualizada em 9 de agosto de 2026.

• Superior Tribunal de Justiça — Tema Repetitivo 1.295, sobre limitação de sessões de terapia multidisciplinar para TEA.
• Superior Tribunal de Justiça — Informativo de Jurisprudência nº 882.
• Superior Tribunal de Justiça — Jurisprudência em Teses nº 270 — Planos de Saúde IV.
• Superior Tribunal de Justiça — precedentes sobre coparticipação em consultas e sessões.
• Agência Nacional de Saúde Suplementar — fim dos limites de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
• Agência Nacional de Saúde Suplementar — regras de cobertura de métodos e técnicas para transtornos do desenvolvimento.
• Agência Nacional de Saúde Suplementar — Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação Financeira.