A coparticipação do plano de saúde pode ser maior que a mensalidade?

Receber uma cobrança alta de coparticipação pode causar bastante confusão. Afinal, se você já paga a mensalidade do plano de saúde, existe algum limite para o valor adicional cobrado quando utiliza consultas, exames, terapias ou outros procedimentos?

Existe um parâmetro importante adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, mas ele precisa ser explicado corretamente: não se trata de uma regra geral criada pela ANS dizendo que a coparticipação nunca pode ultrapassar a mensalidade.

O que existe é um entendimento jurisprudencial segundo o qual o desembolso mensal do beneficiário com coparticipação não deve ser superior à contraprestação mensal paga.

Resposta direta

Em planos com coparticipação, além da mensalidade, pode haver uma cobrança adicional quando você utiliza determinados serviços, desde que esse mecanismo esteja previsto no contrato.

Quanto ao impacto financeiro mensal, o STJ adota como parâmetro que o valor cobrado no mês a título de coparticipação não seja superior ao valor da contraprestação mensal paga pelo beneficiário.

Um exemplo simples ajuda:

• mensalidade: R$ 500,00;
• parâmetro para a coparticipação naquele mês: até R$ 500,00;
• desembolso total naquele mês: R$ 1.000,00, considerando R$ 500,00 de mensalidade + R$ 500,00 de coparticipação.

Se a coparticipação apurada naquele período for de R$ 1.200,00, isso não significa que os R$ 700,00 excedentes deixam automaticamente de existir.

No precedente analisado pelo STJ, o excedente deveria ser distribuído nos meses seguintes, respeitando-se novamente o limite mensal.

É importante lembrar que essa conclusão pode exigir adaptações em contratos coletivos, especialmente quando há contribuição empresarial, custeio parcial pela empresa ou dificuldade para identificar qual contraprestação é efetivamente paga pelo beneficiário.

O que é coparticipação no plano de saúde?

A coparticipação é um mecanismo pelo qual o beneficiário participa de parte da despesa relacionada à utilização de determinados serviços do plano.

Na prática, você continua pagando a mensalidade normalmente, mas pode ter um valor adicional quando utiliza procedimentos sujeitos à coparticipação, conforme o contrato.

Isso pode ocorrer, por exemplo, em:

• consultas;
• exames;
• terapias;
• atendimentos ambulatoriais;
• outros procedimentos previstos contratualmente.

A coparticipação não se confunde com reajuste.

No reajuste, há alteração do valor da mensalidade. Na coparticipação, existe uma cobrança relacionada à utilização de determinado serviço.

A Lei nº 9.656/1998 determina que o contrato, regulamento ou condições gerais indiquem com clareza a existência de franquia, limites financeiros ou percentual de coparticipação contratualmente previstos.

Por isso, quando surge uma cobrança elevada, a primeira pergunta não deve ser apenas “quanto cobraram?”, mas também:

o que o meu contrato prevê sobre essa cobrança?

A coparticipação pode ser maior que a mensalidade?

Aqui é necessário separar duas coisas.

Uma delas é o valor total de coparticipação gerado pelos procedimentos utilizados.

Outra é quanto desse valor pode ser exigido de você em um único mês.

No REsp 2.001.108/MT, julgado pela Terceira Turma do STJ, o Tribunal analisou cobrança de coparticipação relacionada a tratamento ambulatorial e considerou razoável utilizar a própria contraprestação mensal como parâmetro para limitar a exposição financeira do beneficiário mês a mês.

Posteriormente, esse entendimento também foi destacado pelo próprio STJ em sua publicação Jurisprudência em Teses sobre planos de saúde.

Portanto, o problema não é necessariamente existir uma coparticipação total superior à mensalidade.

A questão é como esse valor será exigido ao longo dos meses.

Exemplo: mensalidade de R$ 500,00 e coparticipação de R$ 1.200,00

Imagine a seguinte situação hipotética.

Você paga R$ 500,00 por mês pelo plano.

Após utilizar vários serviços, são apurados R$ 1.200,00 de coparticipação.

Considerando o parâmetro adotado pelo STJ, não seria adequado exigir os R$ 1.200,00 integralmente como coparticipação naquele mesmo mês.

A cobrança poderia ser distribuída assim:

Primeiro mês

• mensalidade: R$ 500,00;
• coparticipação: R$ 500,00;
• total desembolsado: R$ 1.000,00.

Segundo mês

• mensalidade: R$ 500,00;
• coparticipação: R$ 500,00;
• total desembolsado: R$ 1.000,00.

Terceiro mês

• mensalidade: R$ 500,00;
• coparticipação remanescente: R$ 200,00;
• total desembolsado: R$ 700,00.

Esse exemplo mostra uma distinção importante:

limitar a cobrança mensal não é necessariamente o mesmo que eliminar a dívida excedente.

No precedente analisado pelo STJ, quando a coparticipação devida ultrapassava o valor de uma mensalidade, a solução adotada foi o parcelamento do excedente.

Então o boleto pode chegar ao dobro da mensalidade?

Pode acontecer.

Se, no exemplo anterior, a mensalidade é de R$ 500,00 e naquele mês também há R$ 500,00 de coparticipação, o desembolso total será de R$ 1.000,00.

Isso ocorre porque são valores com naturezas diferentes:

Mensalidade: valor periódico pago pela manutenção do plano.

Coparticipação: valor adicional ligado à utilização de determinados serviços previstos contratualmente.

Por isso, quando se diz que o STJ utiliza a mensalidade como parâmetro, não significa que o boleto inteiro, somando mensalidade e coparticipação, deve ficar limitado a R$ 500,00.

No exemplo, o parâmetro significa que a parcela mensal de coparticipação não deve superar os R$ 500,00 da contraprestação mensal.

Esse limite está em uma regra da ANS?

Esse ponto exige bastante cuidado.

Atualmente, não é correto apresentar esse limite como se existisse uma regra geral da ANS afirmando que toda coparticipação mensal está limitada ao valor de uma mensalidade.

A principal regulamentação geral sobre mecanismos financeiros de regulação continua vinculada à Resolução CONSU nº 8/1998.

Em 2018, a ANS chegou a editar a Resolução Normativa nº 433, que estabelecia limites objetivos mais detalhados para coparticipação e franquia. Essa norma, entretanto, foi revogada antes de entrar em vigor.

Em 2026, a ANS mantém discussões específicas para aperfeiçoar a regulamentação dos mecanismos de coparticipação e franquia.

Por isso, a formulação mais precisa atualmente é:

o limite mensal correspondente ao valor da contraprestação é um parâmetro adotado pela jurisprudência do STJ, e não um teto geral atualmente fixado pela ANS para todos os contratos.

Essa diferença é importante porque evita transformar um entendimento jurisprudencial em uma norma regulatória que não existe nesses termos.

Existe também um limite de 50%?

Existe outro parâmetro jurisprudencial relevante, mas ele responde a uma pergunta diferente.

O STJ também possui entendimento no sentido de que, nos planos em regime de coparticipação, a cobrança não deve exceder 50% do valor contratado entre a operadora e o respectivo prestador do serviço de saúde.

Esse parâmetro busca impedir que a coparticipação transfira ao beneficiário parcela excessiva do custo do atendimento.

Portanto, são duas verificações diferentes:

1. Limite relacionado ao procedimento

Analisa-se quanto está sendo cobrado em relação ao valor do próprio serviço.

2. Limite relacionado ao mês

Analisa-se quanto o beneficiário está desembolsando com coparticipação naquele mês em comparação com a contraprestação mensal.

Esses dois parâmetros não devem ser confundidos.

Não se trata, por exemplo, de afirmar que a coparticipação somente pode corresponder a 50% da mensalidade.

Se a coparticipação ultrapassar a mensalidade, o restante deixa de ser devido?

Não automaticamente.

Essa talvez seja a parte mais importante deste artigo.

Se você paga R$ 500,00 de mensalidade e o plano apurou R$ 1.200,00 de coparticipação, não é correto concluir, apenas por esse fato, que R$ 700,00 devem ser cancelados.

No precedente do STJ, o excedente deveria ser parcelado nos meses seguintes.

Mas existe uma etapa anterior que também precisa ser feita:

verificar se os R$ 1.200,00 foram corretamente apurados.

Isso porque uma cobrança pode ser questionável por outros motivos, como:

• ausência de previsão contratual;
• percentual diferente daquele previsto no contrato;
• cobrança de procedimento não sujeito à coparticipação;
• dificuldade para identificar quais atendimentos originaram o valor;
• base de cálculo que não pode ser conferida;
• cobrança incompatível com regras específicas aplicáveis àquela situação.

Ou seja: uma coisa é discutir quanto pode ser cobrado por mês.

Outra é discutir se o valor total apurado é realmente devido.

O plano pode cobrar coparticipação por um procedimento que ele é obrigado a cobrir?

Em algumas situações, sim.

Cobertura e coparticipação não são necessariamente a mesma discussão.

Um tratamento pode ter cobertura pelo plano e, ao mesmo tempo, estar sujeito a uma coparticipação contratualmente prevista.

Foi justamente uma situação envolvendo tratamento ambulatorial que levou o STJ a analisar os limites financeiros da coparticipação no REsp 2.001.108/MT.

O Tribunal admitiu a incidência da coparticipação diante da previsão contratual, mas também examinou a forma como essa cobrança poderia afetar financeiramente o beneficiário.

Isso é especialmente relevante em tratamentos com grande número de sessões.

Uma família pode conseguir a autorização das terapias e, posteriormente, enfrentar outro problema: uma cobrança elevada de coparticipação decorrente da frequência do tratamento.

São questões diferentes e precisam ser analisadas separadamente.

E nas terapias para autismo?

Esse ponto merece uma atenção própria.

Atualmente existem regras específicas relacionadas à cobertura das sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para determinados transtornos, inclusive pessoas com Transtorno do Espectro Autista.

A existência de cobertura obrigatória das sessões, entretanto, não significa automaticamente ausência de coparticipação quando o contrato prevê esse mecanismo.

Por outro lado, cobranças sucessivas decorrentes de um tratamento intensivo podem gerar valores muito elevados e precisam ser analisadas considerando:

• previsão contratual;
• percentual aplicado;
• valor utilizado como base;
• número de sessões;
• limite financeiro da cobrança;
• impacto do mecanismo sobre a continuidade do tratamento.

Por isso, a discussão sobre quantas sessões o plano deve cobrir não é exatamente a mesma discussão sobre quanto pode cobrar de coparticipação pelas sessões realizadas.

A cláusula de coparticipação é sempre abusiva?

Não.

A existência de coparticipação não torna, por si só, o contrato irregular.

A própria Lei nº 9.656/1998 admite a previsão contratual de percentual de coparticipação.

A jurisprudência também reconhece a possibilidade dessa cobrança quando o mecanismo está previsto contratualmente e sua aplicação não resulta, no caso concreto, em situação incompatível com os limites aplicáveis.

Por isso, dizer apenas “minha coparticipação está muito alta” ainda não é suficiente para concluir se a cobrança está correta ou não.

É necessário analisar a formação desse valor.

O que preciso conferir quando a coparticipação vem muito alta?

Eu começaria separando alguns documentos.

1. Contrato do plano

Procure a cláusula que trata da coparticipação.

Veja se ela informa:

• quais procedimentos estão sujeitos à cobrança;
• qual é o percentual ou critério utilizado;
• qual é a forma de cálculo;
• se existem limites ou regras específicas.

2. Proposta de adesão e aditivos

Em muitos contratos, as regras detalhadas de coparticipação não aparecem integralmente na proposta principal.

Pode existir um aditivo específico com percentuais, tabelas e procedimentos sujeitos à cobrança.

Se o contrato apenas informa que existe coparticipação e remete a outro documento, esse aditivo passa a ser especialmente importante para conferir a cobrança.

3. Boleto em que apareceu o valor

Observe se a mensalidade e a coparticipação aparecem separadamente.

Também compare com os boletos anteriores para identificar quando a cobrança começou e como os valores evoluíram.

4. Demonstrativo detalhado

É importante descobrir quais consultas, exames, terapias ou procedimentos formaram aquele valor.

Uma cobrança total de R$ 1.500,00, por exemplo, não permite saber sozinha:

• quantos procedimentos foram cobrados;
• qual valor foi atribuído a cada um;
• qual percentual foi aplicado;
• quando cada atendimento ocorreu.

5. Histórico das utilizações

Compare os procedimentos indicados pela operadora com os atendimentos que realmente ocorreram.

6. Protocolos e respostas do plano

Se você já questionou a cobrança, guarde os protocolos, e-mails, mensagens e eventuais demonstrativos encaminhados.

Esses documentos ajudam a responder duas perguntas diferentes:

A coparticipação foi calculada corretamente?

e

A forma como ela está sendo cobrada mês a mês respeita os parâmetros aplicáveis?

E nos planos coletivos pagos parcialmente pela empresa?

Esse cenário exige atenção especial.

O precedente do STJ utiliza como referência a contraprestação mensal paga pelo beneficiário.

Em planos individuais ou familiares, normalmente é mais fácil identificar esse valor.

Nos contratos coletivos empresariais, porém, podem existir diferentes formas de custeio:

• empresa pagando integralmente a mensalidade;
• empregado contribuindo com parte do valor;
• empresa pagando parte do titular;
• dependentes pagos integralmente pelo empregado;
• valores individualizados por beneficiário;
• cobrança realizada por desconto em folha.

Por isso, não considero seguro aplicar automaticamente o exemplo de R$ 500,00 a todo contrato coletivo sem verificar como o custeio está estruturado e qual valor deve ser utilizado como contraprestação de referência naquela situação específica.

O que fazer se o plano cobrar mais que esse parâmetro?

O primeiro passo não deve ser simplesmente deixar de pagar o boleto inteiro.

Antes disso, é importante entender exatamente o que está sendo cobrado.

Eu recomendo começar por:

1. separar o valor da mensalidade e o valor da coparticipação;
2. solicitar o demonstrativo detalhado dos procedimentos;
3. conferir o contrato e eventuais aditivos;
4. identificar o percentual ou critério utilizado;
5. verificar a base de cálculo;
6. comparar a coparticipação exigida naquele mês com a contraprestação mensal;
7. registrar formalmente a contestação junto à operadora, se houver divergência.

Dependendo do caso, também podem ser avaliadas medidas administrativas, inclusive perante a ANS, ou medidas jurídicas.

A escolha do caminho depende da documentação, do tipo de contrato, da forma de cobrança e das consequências práticas daquela situação.

Coparticipação alta é sempre indevida?

Também não.

Uma cobrança pode ser alta e ainda assim resultar de várias utilizações efetivamente sujeitas à coparticipação.

O valor elevado funciona como um sinal de que a cobrança merece ser conferida, mas não permite concluir sozinho que existe irregularidade.

Por outro lado, o fato de a coparticipação estar prevista no contrato também não significa que qualquer valor cobrado seja automaticamente válido.

É justamente por isso que a análise precisa considerar:

• previsão contratual;
• percentual aplicado;
• base de cálculo;
• procedimentos cobrados;
• limite relacionado ao procedimento;
• impacto financeiro mensal;
• particularidades do contrato.

A regulamentação sobre coparticipação pode mudar?

Sim.

Esse é um tema especialmente importante em 2026.

A ANS vem discutindo o aperfeiçoamento da regulamentação dos mecanismos de coparticipação e franquia por meio de Câmara Técnica específica.

Entre os pontos debatidos estão justamente os limites dos fatores moderadores e hipóteses de isenção.

Isso significa que as regras regulatórias podem sofrer alterações.

Por esse motivo, conteúdos sobre coparticipação precisam ser periodicamente revisados para verificar se houve nova resolução da ANS ou mudança relevante na jurisprudência.

Conclusão

Se você paga R$ 500,00 de mensalidade, não significa que o plano possa simplesmente exigir R$ 1.200,00 de coparticipação de uma única vez sem que a forma dessa cobrança possa ser questionada.

O STJ adota como parâmetro que o desembolso mensal do beneficiário com coparticipação não seja superior à contraprestação mensal paga.

Assim, em um exemplo simples de mensalidade de R$ 500,00, o parâmetro seria de até R$ 500,00 de coparticipação naquele mês, totalizando R$ 1.000,00 entre mensalidade e coparticipação.

Mas há uma ressalva importante: o valor que ultrapassa esse parâmetro não desaparece automaticamente. No precedente analisado pelo STJ, o excedente deveria ser distribuído nos meses seguintes.

Além disso, antes de discutir apenas o parcelamento, é necessário conferir se a própria coparticipação foi calculada corretamente.

Se você recebeu uma cobrança semelhante, contrato, aditivos, boletos e demonstrativos de utilização precisam ser analisados em conjunto. Uma avaliação individual permite compreender a origem da cobrança e verificar quais regras podem ser aplicadas ao seu caso.

Fontes consultadas

Pesquisa atualizada em 9 de agosto de 2026.

• Superior Tribunal de Justiça — REsp 2.001.108/MT e Informativo de Jurisprudência nº 791.
• Superior Tribunal de Justiça — Jurisprudência em Teses, edição nº 270, sobre planos de saúde.
• Agência Nacional de Saúde Suplementar — Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação Financeira.
• Agência Nacional de Saúde Suplementar — documentos técnicos sobre mecanismos financeiros de regulação.
• Lei nº 9.656/1998 — Lei dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde.
• Resolução CONSU nº 8/1998.